Physical Therapy & Rehabilitation

ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

ТЕМА № 1

Травматизъм

             

1.Закрити травми:

  - контузио- увреда на меките тъкани подлежащи под кожата без да има фрактура на костите. Обикн. има разкъсване на връзките – нерви.

Клиника: оток, болезненост, леко зачервяване, след 2-3 дни- посиняване. Терапията е изкл. консервативна- лед, компреси; рядко се налага пункции.

 

  -Distorsio – навяхване. Случва се при ставите на ОДА;при хипердвижение на съответната става. Тук се констатира кръвоизлив в ставата, чиято причина трябва да се тьрси в разкъсване на лигаменти и капсулата. Когато имаме кръв във ставата се нар. хемартроза. Налице са ограничени болезнени движ.,силен болков синдром. Най-добре е да се нарправи имобилиз. на ставата за 2-4 седмици; физиотерапия.

 

2. Луксация-  травматично разместване на ставните краища на една става. Винаги е тежка травма. Имаме деформация- нормалния контур на дадената става се нарушава; блокирани движ.; силна болезненост; оточност. Винаги се правят рентгенографии за уточняване на състоянието.

 

 Усложнения:

-         да стане рецивидираща;

-         луксациите могат да развият остеоартроза;

-         наруш. на кръвоснабдяването на някои ставни краища;

-         водят до втвърдяване на ставите в реhабилит. период;

Много често се съчетават с фрактури, което усложнява тяхното лечение.Прави се по-барза репозиция под анестезия; имобилиз. за съответен период.

Тема № 2

Фрактури

 

   Прекъсването на целостта на една кост се нар. фрактура.

По механизъм на получаване могат да бъдат: от директен удар, усукване (торзия), при опън и натиск, при компресия (прешленните тела). Фрактурите могат да бъдат класифицирани по много и разл. начини:

-     коса        - неразместени;

-     спираловидна  - вклинени;

-     сегментарна;   - дву- и многофрагментна;

Под действието на мускулите и съответния крайник обекновенно фрактурите се разместват по ширина, по дължина, ъглово, ротационно.

   По начало фрактурите се делят на 3 осн. групи:

-         закрити- не е нарушена целостта на кожата, но обикн. са уфредени мускулите, артериите, вените. Тези фрактури са по- благопр. за костното срастване.

-         открити- нарушена е целостта на кожата и няма знач. дали е леко пробита кожата или раната е голяма.Откритата рана е входна врата за инфекция, което усложнява лечението. Има некротични (мъртви), инфекциозни причинители. Най-важното е първичната хирург. обработка- изрязвяне на всички девитализирани (мъртви) тъкани; адекватно дрениране; най-добре да се фиксира с външни фиксатори – постепенно затваряне на раните до превръщане на фрактурата в закрита; слад това може да се лекува при обичайните методи; вкл.и с външния фиксатор.

-         патологични фрактури- получават се на предварително болестно променена кост при незначит.травми. Причини: костни кисти, добро- и злокачествени тумори, метастази,  съст. на патологично изменени кости( диабет), остеопороза.

-         стресови- предизв. се при големи хронични  травми на определена кост.

Клинична диагноза на фрактурите: нарушение на костите – болки - кръвоизлив.

Тма 3

Калусообразуване

 

   Костно срастване-(калосообразуване)- всяка една фрактура сраства стига да и се осигорят необходимите условия. Самото срастване е просто и протича етапно като в и около фрактурата се развива каскада (гол.колич.процеси) от инвазия и трансформиране.

През 1 етап (трае 2 седм.)- фрактурните краища са обхванати от един хематом. В него се изливат клетки от периостиума на костта, мн. макрофаги, остеобласти и остеокласти - те са отговорни за калусообразуването.

От 2-6 седм. в този хематом, се извършва предварително костно срастване т.нар. първичен калус, който е мек.

От 6 седм.до 6 месец този първичен калус осифицира т.е. придобива костна плътност  като обхваща и периосталните стени на фрагментите.

 

 

 

 

 

 

Тема № 4

 

Особености на костно-тъканно възстановяване в детска и старческа възраст

 

 

Норм. една фрактура зараства за 6 седм, за долн. крайници умножено по2.

А при децата разделено но 2; по-бързо поради отли4ният периост.

   За всяка вьзраст има характерни счупвания :

-         бебета – клучица, хумерус- лекуват се с краткотрайна имобилиз. като се внимава за ротационно разместване.

-         При по-гол. деца (3-4год.)е характерно изкълчване на главичката на радиуса в лак. става, което се нар. пронациодолороза(счупванията са под формата на зелена клонка).

-Във възрастта 6-9 години- лигаментите, капсулите, периоста са много по-здрави  от епифизите.

      При травми настъпват различни епифизиолизи ( Salter-Harris)

   -изместване на единия сегмент спрямо другия през епифизата

   - епефизиолиза с част от метафизата

   -епифизарна плочка с част от епифизата

   -през метафизата, физа, епифиза

   -от смачкване (конквасация)

При зле лекувани деца се получават деформации, блокиране на растежа. Изисква се оперативно лечение

При по-гол.деца и юноши фрактурите се доближават по лечение към възрастните.

 

Особености на травматизма в старческа възраст:

Пациенти на тази възраст имат и множество други заболявания-болести на ССС, на белодр.с-ма, диабет, остеопороза, и при всяка една фрактура излизат тези усложнения т.е. болестите се усложняват. На тази възраст има недоимък в храненето, адинамия.

Много характерни счупвания:

-         фрактура на бедрената шийка

-         фрактура на прешлените

Тези фрактури трябва да бъдат оперирани, за което са необходими специални импланти, които са много скъпи; възстановяват се бавно. Костното срастване настъпва в обичайните срокове като трябва да има пълноценно хранене; изискват много грижи.

 

 

Тема № 5

 

Основни принципи и методи на лечение при травматизма. Репозиционна техника, имобилизация, директна скелетна екстензия, метална остеосинтеза.

 

Класическите методи се изв. с безкръвна репозиция и имобилиз. за съответният период от време за всяка отделна кост. Имобилиз. трябва да обхване 2 съседни стави.

 

  Репозицията става мануално с ръце като се изваршва тракция по оста на крайника и различни манеоври за всяка отделна кост, и се извършва същинско репониране: чрез теглене и противотеглене се премахва скъсяването, чрез съответен директен натиск се премахват страничното изместване и прегъването.

Имобилиз. най-често се изв. с гипс и преврьзки, които могат да бъдат циркулярни за целия крайник или за част от него. Носенето на гипсова имаб. води до втвьрдяване на ставите, атрофия, слепване на мускулите, загуба на техния контрелитет и сила.

От 10-15 год се използват пластмасови преврьзки, които са улекотени но не се моделират добре около костните изпькналости.

-         ортези(фабрично изготвени за всяка една кост). Репоз. може да се извърши и с помощта на апарати.

-         директната скелетна ексензия, при която се поставят спец. скоба и игла в единия полюс и чрез макарички и тежести се изв. теглене до постигате на нужната репозиция. Пример: пертрохантерните фрактури.

Недостат. на метода е продължит. лежене - около 6 седм. и повече; получават се разл. усложнения от белодробно и сс-естество и др.

   За избягване на тези усложнения се препоръчва оперативно лечение – то се осъществява с голям брой метални импланти, чрез които се осъществява свързването на дадена фрактурна кост.

   Най- често дългите тръбести кости се свързват чрез външни плаки съединени с винтове. Мн. характерна сега е динам. плъзгаща плака за ТБС. Самите плаки биват обикн. или само компресионни- получава се компресия между лигаментите.

  Друг популярен метод е интрамедуларната остеосинтеза, при който фрактурните крайща се съединяват с пирон в интрамедуларния канал. Сега са на мода заключващите интрамед. пирони.

-         външен фиксатор(най-популярен е Илизаров)- с-ма, при която се изв. репозиция и фиксация без да се достига до разрез. Те биват кръгови, едностранни и двустранни.

 

Тема №6

Усложнения при фрактури-съдови, неврологични, забавена консилидация, несрастване.

Съдови усложнения на фрактурите:

1.     притисканията на съдове, а също и нараняванията им могат да се дължат на самата контузионна травма или на притискане или набождане от костни травми. Котато е прекъсне голям кръвоносен съд се достига до драматични ситуации, които могат да костват живота на пациента. Типичен пример е увредата на a. poplitea при супракондилни увреди на бедрото. Затова при всяка една фрактура трябва да се изследва дисталния пулс на крайника, слад което се преминава към спешна ревизия на съотв. кръв. съд и се извършва метална остеосинтеза на счупения крайник.

2.      една фрактура може още от началото да се придружава от увреждания на нерви. Затова, особенно при фрактури на горния кр. трябва да се направи изследване на 3-те главни нерва на ръката: n.radialis, n.medianus, n.ulnaris.

- общи усложнения- едни от най- опасните са хипостазната пневмония; шокът- който се лекува с топлина, спокойствие и  премахване на болката.

3.  Когато една става не срастне се образ. лъжлива става(псевдоартроза). Псевдоартрозата е забавено образуване на калус, подобно на „язва” между „раните”. Преди всичко псевдоартрозите са резултат на локални условия. Главна роля играе интерпонирането на меки части. При лечението на оформената или заплашваща псевдоартроза се прави опит да се отстранят вредните моменти, да се създадат дразнения за нов костен растеж и да се отворят затварящите се костно-мозъчни канали.

Класификация:

- реактивноспособна, витална, биологично активна, хипертрофична псевдоартроза. Характерно на рентгена са задебелени. крайща на фрактурата. Достатьчно е извършв. на стабилна остеосинтеза и тя сраства. Стаб. остеосинтеза може да бъде пирон, външен фиксатор.

-  авитални (нежизненоспособни), хипотрофични- костните краища са заострени,  некротични и те нямат потенциал за костно срастване и при тях е необходимо да се изв. стабилна остеосинтеза, да се добави биолог. субстрад - костни присадъци, които да стимулират костното срастване. Причините са: хронично недохранване, авитаминоза, диабет, инфекц. заболявания. Някои кости не срастват- бедрената шийка, средната долна трета на подбедрицата и фрактури при шийката на талуса.

Грешки в лечебния процес - неправилно поставен гипс, недост.срок за имобилиз. грешки в операт. техника- големи разрези и разкрития; нарушава се храненето на костните фрагменти или самата синтеза е нестабилна.

 

Тема №7

 

Усложнения при фрактури: порочно срастване, аваскуларна некроза, алгоневродистрофия

 

Порочно срастване- това е срастване в неправилна позиция- може да доведе до тежки статични отклонения с последващи артрози, скъсяваниия и т.н. За някои кости порочното срастване е без гол. Знач (кости на хумеруса), но при костите на бедрото, антебрахиума води до отклонение; 5 градуса отклoнение се адаптира; над 5 трябва да се изв. оперативни корекции. Мн. интересно е положението при деца. От 3 до 7 г. до 30 градуса се саморегулират, самомоделират с времето. Понякога срастват 2 съседни кости помежду си и това води до блокиране на движенията.


  Аваскуларна некроза- представл. по същество съдов инфаркт на костите, които се хранят с крайни кр.съдове. Най-често на ТБС, на ос скафоидеум, талуса. При тях се прекъсва хранещия съд, съотв. костен участък некротизира; този участък губи еласт. и здравината си с течение на времето и при натоварване колабира (смачква се). Това води до инконгруентност и артроза.

 

 Алгоневродистрофия- представл. едно сериозно усложнение на фрактурната болест с не напълно ясна етиология, което води до инвалидност(при жени в менопаузата с по-лабилна НС). По същество вероятно представлява смущение във ВНС с пряко отнош. v/u  храненето на увредения крайник. Началната фаза на вазоконтсрикция се последва от вазодилатация със задръжка на кръв, отпадни продукти, забавяне на метаболитните процеси т.е. развива се един порочен кръг.

    Клинична картина-преминава през 3 фази:

-         1 фаза- оздравително възпаление- получава се оток на крайника; по-често горния, кожата се зачервява, силно болезнена, много чувсвителна, пац. страдат от безсъние. На рентгенографията се вижда разрехване на кортикалиса(до 6 седм.).

-         2 фаза- на възпалителна дистрофия- кожата изтънява, става бледосинкава, силно болезнена, всяко движ. предизв. болка; безсъние, нервност, подтиснатост, уплаха, петнистта остеопороза.

-         3 фаза- на костнaта атрофия- кожата е изкл. тънка, силно болезнена, бледа, ноктите са чупливи, ръката е инвалидна. Много е трудно връщането на костта в нормално функциониране. Масажът и топлите процедури са строго забраненени.

 

Тема № 8

Фрактури на клавикула и ключица

 

       1.Фрактури на ключицата- това са по-често индиректни травми. Чупи се в средната част, в лат. и мед. край по- малко. Ключицата държи рамото в страни и при отпадане на тази функция рамото се хлъзга надолу, напред и навътре. Отстоянието на рамото от средната линия е скъсено, рамото е изместено пред фронталната плоскост, скапулата е наклонена и повдигната. В резултат на тегленето на m. sternocleidomastoideus мед. отломък е завъртян нагоре, същият мускул рефлекторно е отпуснат, за да намали болката на мястото на счупването, главата е наведена към болната страна и завъртяна към здравата. Самата фрактура обикн. се напипва ясно под кожата.

 Възможните усложнения са:

-         увреда на a. et v.subclavia

-         засягане на купола на БД

-         нервни усложнения на pl.brachialis

-         порочно срастване, което няма гол. функц. знач. с изкл. за спортистите.

Лечение: лекува се само консервативно. Почти винаги срастват фрагментите като се правят превръзки опъващи рамената. Различните форми на превръзки  като раница, често с включени гумени ивици, теглят като осморки двете рамена назад и също подържат правилното положение на ключицата след репониране на фрагментите. Подвижността на рамото е запазена. Такива превръзки се носят 3-4 седм. Много рядко се налага оперативна намеса. Оперират се тези, които имат невролог. и съдови усложнения. Поставя се киршнерова игла.

 Фрактурите в лат. и мед. край са винаги разместени, което налага оперативно лечение. Най-добре е безкръвна репозиция с киршнерова игла.

 

Тема №9

Луксация на акромио-клавикуларната става и стерно-клавикуларната става

  Луксация на акромиоклавик.с-ва

Механизъм- индиректен(падане при отведена ръка). Възможни са 3 варианта:

-         първи- т.нар дисторзио(навяхване на ставата). Лечението е имобилиз. за 10 дни с последваща физиотерапия и КТ;

-         втори- разкъсване на акромиоклавик. лигамент; лекува се консервативно, прави се превръзка повдигаща рамото нагоре за 30 дни.

-         трети- разкъсване на акромиоклавик. и коракоакромиалния лигамент.

 

Лечение- оперативно като се изв. открита репозиция, шев на лигаментите и обикн. ставата допълн. се фиксира с една, две киrшнерови игли.

При първи и втори вариант се правят т.нар.стрес снимки.

 

  Луксация на стерноклавик. става

Механизъм- индиректен. Дължи се на разкъсване на lig.sternoclaviculare superior (нагоре, надолу, напред, назад- тя е опасна, защото може да притисне хранопровода и трахеята и затова трябва спешно да се намести. Лекуват се с безкръвна репозиция и перкутанна фиксация с поставена игла.

 

Тема №10

Луксация на раменната става

Това е най-честата луксация (25-30%). Луксациите са най-често индиректни. При падане с отведена и външно ротирана ръка се разкъсват връзките и ставата се луксира:

-         предна- 75% (най-честата) главата на хумеруса  е пред cavitas glenoidales на скапулата.

-         долна- произлизат заедно с предните, индиректно вследствие хиперекстензия;

-         задна- обикн.е резултат на значителни директни травми, които удрят главата отпред и я изместват извън ставната ямка в задна посока.

-         горна;

Клинична картина: блокирани движения в рамото, мн. силна болка, деформация на раменната става- липсва норм. заобленост на рамото. Задължит. е рентгенография и изследване на ф-ята на n.axilaris, който инервира  m.deltoideus, след това се намества; задължит. с упойка, имобилиз. е в мека превръзка за 2 седмици.

 

 Усложнения:

-         откършване на tuberculum major- крепитации, силен хематом, ст. ямка не е напълно празна;

-         банкартова увреда- разкъсване на ст. капсула от  ръба на cavitas glenoidales, главата преминава през това разкъсване. Вследствие на тази увреда може да настъпи рецивидираща луксация. Лечението е само оперативно или артроскопия.

-         увреда на Хил Сакс- това е инпресионна фрактура на главата на humerusa;

-         втвърдяване на рам. с-ва;

-         увреда на n. axilaris;

-         разкъсвания на мускули, преди всичко на m.subscapularis;

-         много рядко съдови увреди;

Ако първата луксация е на 16-17 год. 100 % тя става повтаряща се.

На 22год-60-80%

На 26-40%. Желателно е операция.

 

Тема № 11

Фрактури на костите на antebrachiuma- изолирани и съчетани с луксации.

 

 Това са директни и индиректни травми.

 Могат да бъдат на едната или на др. кост, и на двете кости, като най-важният момент в тяхното лечение е идеалната репозиция, което гарантира добрата ф-я на ръката. Репонирането често среща затруднения. То се извьршва чрез теглене и контраекстензия и директен натиск за изравняване на страничните и ъглови измествания.

 Фрактурите на предмишницата могат да бъдат неразместени и се лекуват с гипс 7-8 седм. или силно разместени- те изискват мануална репозиция, а при възможност и опрерат.лечение като фрактурираните краища се хващат с плака, интрамед. поставени игли. Някои по-специални фрактури са:

 - фрактури на олекранона- при директен удар или силна контракция на m.triceps brachi т.е. това е авулзионна фрактура.

При имобилизацията трябва преди всичко да се избегне опасността от образуване на мостов калус. Свързването на калусите на двете фрактури на предмишницата би довело до намаление на възможността за ротационни движения. Според Бьолер следва след репонирането да се поставят две къси дървени пръчици съответно на интеросалното пространство на предмишницата на височината на фрактурата. Двете пръчици се загипсват в гипсовата шина и имат за цел да раздалечават костите една от друга. При тежки фрактури, през горните и долните отломъци след репонирането се прекарват 2мм дебели телове и се загипсват.

 Освен мостовия калус, като второ усложнение е забавеното зарастване на фрактурата и псевдоартрозата. В това отношение главна роля играят страничните отклонения на отломъците и интерпонирането на  меки части- налага се опертивно отваряне и коригиране. (на най-добро шиниране е чрез костен автотронсплантат).

При счупванията на олекранона и на короноидният израстък крайникът трябва да се имобилизира при първите в пълна екстензия,а при вторите в пълна флексия, които положения не са благоприятни за болният.

 

-         ФРАКТУРА НА ГЛАВИЧКАТА НА RADIUSA:

 получава се при падане при отведена ръка.

Дискретна клиника: болка на главичката при проносупин., лека хемартроза, блокиране на движенията.

Биват еднофрагментни- лекуват се с имобилиз.за 3 седм.

-         еднофрагментни разместени- прилага се операция, кръвна репозиция, имиболоз. за 3 седм.

-         полифрагментни- лечението е екстерпация на главичката и ранна рехабилит.

 

 ФРАКТУРА НА МОНТЕЖИ: представл. счупване на улната в проксим. част; главичката на радиуса се изкълчва. Изисква 100% операция, наместване и имобилизация.

 

ФРАКТУРА НА ГАЛЕАЦИ: счупване на радиуса в дист. му трета и изкълчване главичката на улната. Изисква остеосинтеза на радиуса.

                                               

Тема №12

ФРАКТУРА НА РАДИУСА НА ТИПИЧНОТО МЯСТО:

 

 Механизъм: при падане на длан. Тя се нар. фрактура на Колес. Чупи се на 2-2,5 см от дист.част на радиуса. Дисталният фрагмент се дисоциира нагоре и радиално.

 Тези фрактури  са много важни и са характерни за по-възрастните (жените). Изискват репозиция и имобилиз. за 1 месец. Радиоулнарният ъгъл трябва да бъде наместен на 15 градуса, дорзоволарния ъгъл на            5 градуса в профил.

При падане на гърба на ръката дист.сегмент дислоцира воларно- фрактура на Смит.

И двете фрактури се извьршват с безкръвна репозиция, мобилиз. за 1 месец. Поради това,  че има вторични размествания фрактурата се фиксира с киршнерови игли. Препоръчва се поставяне на външен фиксатор, който предизв. опьване на лигаментите около гривнената става и те сами извършват репозицията (лигаментумтаксис).

Репонирането се изв. чрез теглене и контраекстензия. 3-4 седмици се държи дорзална гипсова шина.

 УСЛОЖНЕНИЯ:

-         увреда на n.medianus

-         алгоневродистрофия( синдром на Зюдек)

-         порочно срастване

-         остеоартроза и остеоартрит на гривнената става

 Тъй като най  важното трайно увреждане, което може да се развие след фрактури на радиуса, а също и след контузии на китката и подобни е частичното или пълното втвърдяване на китката и на пръстите, то всяка превръзка, употребявана при тези наранявания трябва отначалото до позволява свиване на юмрука и хващане с пръстите. Предпоставка за това  е екстензионното положение на китката.

Тема №13

 

ЛУКСАЦИ И ФРАКТУРИ НА КАРПАЛНИТЕ КОСТИ,МЕТАКАРПУСА И ПРЪСТИТЕ

 

Скафоидеуса се чупи при падане с длан. Тази кост има крайно кръвоснабдяване. Талията сраства винаги, средата има сравнително срастване, а проксималната- никога. Правят се 4 рентгенографии- фас, профил, и 2 полупрофила.

 При фрактура на талията се слага спец. гипс за 45 дни. Гипсът се маха, правят се нови снимки и ако няма срастване се прави нов гипс и така до 6 месеца. И ако тогава не срастне се образува лъжлива става.Предпочита се поставянето на спец.винтче т.е. да се дадат по-добри условия за костно срастване.

 

УСЛОЖНЕНИЯ:

-          несрастване(псевдоартроза)

Правят се множество операции. Най- популярната е на Марти –Роуз- прави се едно кубче м/у прокс. част и средната и се премахва костта. Взема се присадьк от други кости сьс сьщата големина и форма и се зачуква: гипс за 6 месеца .(може да се съчетае с винт). Несрастването води до тежка карпална нестабилност и остеоартроза на гривнената става.

   

ФРАКТУРИ НА МЕТАКАРПАЛНИТЕ КОСТИ:

 Най-често директни травми. Фрактури от прегъване, спираловидни, напречни, отворени фрактури на метакарпалните кости. Тези кости трябва да бъдат наместени идеално, защото ограничават ф-ята на ръката.

 Симптоми: деформация, кръвоизлив, болка при натиск върху мястото и по дългата ос, абнормна подвижност и крепитации. Главната опасност при тези наранявания лежи в скъсяването и ъглова дислокация, в резултат на които основите на пръстите се изместват проксимално, и способността на ръката да хваща се нарушава.

 При лека дислокация е достатъчна ”юмручна превръзка” или гипсова шина от дорзалната страна, се подържат метакарпалните кости в правилно репонирано положение. Гипсът се поставя в средна екстензия на китката и полуфлексия на пръстите.

 При по – големи дислокации се прилага крайна екстензия.

фрактури на фалангиите на пръстите- могат да бъдат: стабилни неразместени и разместени.

Неразместените се лекуват с един метод- метод с движение.

Нестабилните  изискват репозиция с 2 иглички.

Трябва да различаваме нараняванията на меките части- на сухожилията, на ставите, затворени и отворени фрактури.

Поради крайно упоритите и често предизвикващи трайни увреждания възпалителни усложнения се изисква отворените фрактури на пръстите да бъдат лекувани активно хирургически до 6-8 часа след нараняването. Ако е възможно ексцизия на ръбовете на раната и кожен шев, имиобилизация в гипсова превръзка или трайна екстензия.

При затворените фрактури на пръстите различаваме фрактури на диафизите и ставни фрактури. Диафизните счупвания могат да бъдат добре репонирани  и лекувани. При по – малка наклонност кьм изместване е дастатъчна дорзална гипсова лонгета.

-          фрактури на дисталните фалангии- получава се субунгвален хематом- посинява, кръвоизлива се увеличава, болката е много силна.(пробива се с гореща игла нокьтя).      

Тема № 14

 

Травми на долния крайник

Фрактури и луксации на ТБС

 

   Изследването се изв. от двете страни на ТБС. Опипва се големия трохантер, височината му, пулсациите на бедрената артерия, търсене на нормалната резистенция на главата на бедрената кост,       

1.     Луксации на ТБС- чистите са много редки- около 5% и обикн. са саъчетани с фрактури на ацетабулума. По правило са тежки травми, които при екстремни условия  на ставата преодоляват съпротивление.

Чистите луксации се делят на: задни, предни, горни и долни.

Клиника: блокирани движ., скъсен крайник, силна болезненост.

Прави се рентгенография, наместване, директна скелетна екстензия за 1 месец (обременяване не по-рано от 4-6 месеца).

 

УСЛОЖНЕНИЯ:

-         аваскуларна некроза на бедрената глава

-         остеоартроза

-         осифициращ миозит

 

Задна луксация на ТБС с окършек от задната стена :

Поведение: екстензия  и наместване; ако няма добра репозиция се изв. операт. лечение. Достъп: заден, изв. кръвна репозиция, фиксация с винтове.

 

УСЛОЖНЕНИЯ:

-         30% от тези случаи имат увреда на n.ishiadicus

-         аваскуларна некроза на бедрената глава

-         осфициращ миозит- вкалциeняване на хематома- 8-12%. Търпи своето развитие между 2-4 год. Ако се премахне рано отново рецивидира

-         остеоартроза-  от 30-50%

 

 

 - НАПРЕЧНА ФРAКТУРА НА АCETABULUMA: изисква се перфектна репозиция.(същите усложнения както по-горе).

 

-         ЦЕНТРАЛНА ФРАКТУРА ЛУКСАЦИЯ- изискват изтегляне, наместване и по някои литерат. данни водят до 100% коксартроза.

 

Тема №15

 

ФРАКТУРИ НА БЕДРЕНАТА ШИЙКА-

 

 Фрактурна форма, която се среща предимно при стари хора. Най- честият механизъм е при усуквне на тялото на долните крайници. Падане върху бедрото или разтърсвания на целия крак могат да предизвикат фрактурата по пътя на директния или индиректен механизъм за произвеждане на фрактурите. Според фрактурната линия се делят на:

-         субкапитални

-         медиоцервикални – в средата

-         базицервикални- в основата на шийката

 

Спрямо хоризонтала се делят на:

-         от 30-50 градуса

-         от 50-90 градуса

 

 

Субкапиталните, които са неразместени и нестабилни се лекуват с канюлирани винтове.

При разместените се поставят само изкуствени стави.

На медио- и базицервикалните се правят динамични компресионни плаки.

 

 

Клинична картина:  крайника е видимо скъсен и външно ротиран, смутена ф-я (невзможност за ходене, стоене  и повдигане на крака), кръвоизлив, високо положение на трохантера, болка при натиск  и при аксиларна компресия. При липса на вклиняване, кракът лежи отпуснат в крайна външна ротация с външният ръб на стъпалото върху подложката.

 

Терапия: на латерална фрактура на шийката, особенно при млади хора се изв.най-често както при фрактурите на диафизата на бедрената кост, с телена екстензия. При медиални фрактури може да се извърши оперативна хирургическа терапия посредством заковаване с пирон. Лечение с гипсова превръзка в абдукция, хиперекстензия и вътрешна ротация. Лошо зарастналите фрактури на шийката на бедрената кост и псевдоартрозите се лекуват оперативно- ако няма контраиндикации поради недобро общо състояние. Заковаване или клиновидна остеотомия.

 

 

 

 

 

Тема №16

 

ПЕРTОХАНТЕРНИ ФРАКТУРИ НА БЕДРОТО

 

Фрактурните линии преминават през двата трохантера. Същият механизъм както при шийката. Првят се рентгенографии и по тях се преценява съст. им. Биват 2 вида: стабилни- разместени и неразместени.

 Разместените и нестабилните се лекуват оперативно като се изв. кръвна репозиция и фиксация с разл. плаки като най- модерната е динамичната компресионна плака. По начало в клиничната картина впечатление прави силно скъсеният крайник повече отколкото при бедрените шийки. Смъртността преди въвеждане на оперативно лечение достига 40-60%, а след това 8-10%.

Тема №17

 

ФРАКТУРИ НА БЕДРЕНАТА ДИАФИЗА И ДИСТАЛНАТА МЕТАФИЗА

 

СУБТРОХАНТЕРНИ ФРАКТУРИ: лечението е със заключващ гама пирон.

 

Натоварването на крайника започва  след 1- месец, а пълното обременяване се разрешава след 3- я месец, понеже срастванията се получават по-рано. Понякога при тези фрактури се налага лечение чрез директна екстензия и  евентуална гипсова имобилиз. в коремно-крачолен гипс.

 

 

-         фрактури в средната трета на бедрената кост- обикн. тук се намират прегъване с ъгъл, отворен навън и назад, и скъсяване.

Те биват: напречни, коси, полифрагментни; почти винаги силно дислоцирани. При тези болни има гол. кръвозагуба и често са в шоково съст. и това изисква бърза реанимация. Задължит.е проследяване на магистралните съдове и нерви. Оперативното лечение се изв. със заключващи пирони.

 

-         фрактури в дисталната метафиза на бедрото- супракондилни, еднокондилни, бикондилни и техните комбинации. Обикн. тези фрактури са вътреставни, което изисква перфектна репозиция и фиксация с разл.остеосинтезни средства (най-добре с 90 градусови динамични компресионни плаки). Трябва да се изследва a. и v. poplitea. При стари хора е възможно да се получи мастна емболия, тромбоза с белодробна емболия, хипостазна пневмония.

Тема № 18

 

ФРАКТУРИ НА ПОДБЕДРИЦАТА

 

Получават се при директен удар, по- рядко при усукване и при огъване. Могат да бъдат счупени едната или двете кости. Особенно значение имат отворените фрактури. Наблюдават се непълни, субпериостални, напречни, спираловидни фрактури.

 

 Клиника- класически фрактурни признаци, невъзможност за ходене, деформация, абнормна подвижност. Тъй като тибията лежи непосредствено под кожата,  диагнозата по правило е лека.

 

 УСЛОЖНЕНИЯ:

-         псевдоартроза- в средна долна трета, защото кръвоснабдяването там е най-слабо.

-         забавена консулидация

-         неправилно срастване- водят до тежки промени в статиката на кол. и глезенна става с последствие остеоартроза.

-         кожни дефекти- често при откритите фрактури и конквасации, които изискват възстановяване на кожния дефицит, защото няма срастване. Това става по 3 начина: свободни кожни присадъци, кожни присадъци взети от съседство, кожни присадъци със своите хранещи  кр. съдове и микрохирург. техника.

Терапия:

Основното лечение на тези фрактури е консервативно. Извършва се репозиция и фрагментите се задьржат най-често с гипсови преврьзки. В последно време се правят и операривни репозиции, като фрагментите се задържат с металически винтове, пирони или костни шпанове.

при благоприятно стоещи отломъци без опасност от скъсяване може да се приложи гипсова лонгета с формата на U, достигаща до средата на бедрото и имобилизираща също и колянната става. По правило, обаче при фрактурите на подбедрицата има опасност от скъсяване. Тогава се използва телена или пиронна екстензия през калканеуса в продължение на около 3 седмици.

-         Koмпартманд синдром- (синдром от притискане)- излива се кръв в тесните между васкуларни пространства и водят до исхемия; появява се некроза на мускулите, които срастват с непьлноценна сьед. тькан.

-         Увреда на магистралните съдове;

 

При всяка една фрактура се изследва дист. пулс на големи кръв. съдове, защото има опасност от загуба на крайника. Правят се рентгенографии.

Тези фрактури могат да се разглеждат като:

-         Стабилни (не се разместват вьв времето);

-         Нестабилни (разместими);

-         Открити

    Стабилните фрактури се лекуват с гипсов крачол от ингвин.гьнка до  прьстите на ходилото за срок от 2-4 месеца. Задьлжит. са контроли през 10 дни пьрвия месец за размествания.

    Нестабилните фрактури се лекуват предимно оперативно като се използват набор от ортопедичните, травматологичните остеосинтезни средства. В последно време има тенденция кьм усилване на заключващи инрамедуларни средства, тъй като при тях се запазва храненето на фрактурните краища. Този метод е задължителен при т.нар. сегментни фрактури, раздробените, напречните.

При силно косите и спираловидни фрактури може би предпочитаният метод е с плака и винтове.

     При откритите фрактурни средства на избор е използването на външен фиксатор докато трае лечението на кожната рана и дефект, след което лечението може да продължи с външния фиксатор или с осеосинтезни средства.

 

ТЕМА № 19

ФРАКТУРИ И ЛУКСАЦИИ НА ГЛЕЗЕННАТА СТАВА

 

Едни от най-сложните, защото изискват идеално наместване  и зарастване , тъй като при отклонение от 1-2 мм в глезенната става се развиват тежки артрозни промени. Чупят се вътр. малеол, външният и задният малеол.

 Разкъсват се следните врьзки:

-         От вътр. страна lig.deltoideum;

-         От външната стр. Lig. talofibulare или лат. колатерален лигамент и дисталната  тибиофибуларна синдезмоза.

По механизъм това са директни травми; най- често при абд. на ходилото спрямо глезена, при адд.,/ при абд.и адд.сьчетани с ротация, аксиална компресия.

Най-честият механизъм е абдукционно                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                външно - ротаторен.

При абд. и супинация се получава навяхване или т.нар. дисторзио. При тази ситуация се разкъсват lig.talofibulare anterior, което предизвиква болка при предно вьншната част, хемартроза, ограничени болезнени движения.

 Лечението е стегната преврьзка; при тежки случай гипсова имобилиз. 10-15 дена. Обикн. болката персистира от 6-8 седмици, а на някои до 2 год.

Може да се скъса lig.deltoidenum( фрактура на тибиалния малеол).

Разкъсва се тибиофиб. синдезмоза- всичко това е с много кръв, деформация. Задълж. са рентгенографии вьв фас и профил.

Поведението при разкъсване на делтоидната врьзка е оперативно, а тибиалната вр. се лекува с гипсова имобилиз. за 45 дни, стабилизира се малеола с малеоларни винтове.

 Фрактура на вътрешния малеол:

-         Симптоми- кръвоизлив, абнормна подвижност, невъзможност за ходене.

Двойна малеоларна фрактура:

-         Симптоми- кръвоизлив, палпаторна болезненост, крепитации вьрху двата глезена. При счупване на двата малеола фрактурата е много нестабилна и това изисква оперативната й стабилизация като фибулата се синтезира със специална плака с винтове. Ако синдезмозата е разкъсана тя се зашива и над нея се поставя един винт минаващ през фибулата и тибията. Така се осигур. покой, за да може да срастне. На 40-45 ден от операцията този винт се изважда,  защото в противен случай ще се загуби финното движение в тибио-фибуларната става. При разкъсване на вьншната вр. се носи гипс за 45 дни. Ако глезенната става остане нестабилна  вследствие разкъсване на тази врьзка се изв. реконструкция на сьщата.

Счупванията на глезените имат тенденция към лошо заздравяване. При възстановяването след малеоларни фрактури подвижността, степента на обременяването и формата на глезените и стъпалото зависят от репозицията и ограниченията в движенията. Могат да се дължат на недобро репониране. В такива сличай не може да се очаква физикално лечение.

ТЕМА №20

ФРАКТУРИ НА  ХОДИЛНИТЕ КОСТИ: ТАЛУС И КАЛКАНЕУС

 

ФРАКТУРА НА ТАЛУСА- получават се най-вече при осево натоварване или ротация на талуса в глезенната става.

Усложнения:

-         Кожни некрози, тъй като кръвоизливът е голям и може да перфурира кожата;

-         Несрастване ( псевдоартроза), защото има крайно хранене;

-         Аваскуларна некроза, която се дължи на критична некроза;

Всичко това води до остеоартоза на глезенната става.

Талуса се чупи на 3 места:

-         През шийката на главата;

-         Тялото;

-         Proz. posterior talii;

Неразместените се лекуват с гипсова имобилизация за 2 месеца.

Разместените изискват перфектна репозиция и метална остеосинтеза.

 

ФРАКТУРА НА КАЛКАНЕУСА

Счупванията на калканеуса представляват особенно тежки фрактурни форми; те са чести при падане от височина директно върху ходилата: класическа компресионна фрактура; калканеуса е спонгиозна кост и при осево натоварване тънките спонгиозни крайща се счупват. Спонгиозата се смачква. Има огромен брой класификации:

-         Таламични и извънталамични фрактури;

Таламуса е малка повърхност от петната кост покрита с хрущял и артикулираща с талуса в субталарната става.

 

Терапия:

Ако фрактурната линия преминава през таламуса има голяма депресия, смачквания и винаги жестоки последствия и затова тези фрактури се предпочита да бъдат оперирани. При фрактурите на калканеуса обикн. има опасност от развитие на тежко посттравматично плоско стъпало. Необходимо е изправяне на смачкването с помоща на пиронна екстензия или посредством лостов пирон.

 

 Симптоми:

Разширение на петата, кръвоизлив, особенно в planta pedis, палпаторна болезненост, крепитации, деформации, „плоско стъпало”.

 

Изключително важно е разчитането на рентгенографията като се гледа т.нар. ъгъл на Бьолер (35-40 градуса) от tuber calcanei до таламуса. При наместване трябва да се достигне до този ъгъл.

 

Неразместените фрактури се лекуват с имобилиз. за 8 седмици . Чак тогава се позволява натоварване, но ако има дискомфорт натов. се преустановява до изчезване на болката.

 Усложнения:

-         Алгоневродистрофия- възстановяв. е бавно до 1 год. Тогава може да отчетем приблизителният краен резултат(лош).

 

ФРАКТУРИ НА МЕТАТАРЗУСА

Много често нараняване, особенно вследствие директни травми. Често отворени фрактури: напречни, от прегъване и раздробени. Най- голямо значение имат счупванията на носещите най-голяма тежест  1 и 5-та мататарзални кости. Има опасност от посттравматично плоско стъпало.

  Симптоми: кръвоизлив, локална болезненост, мястото на палпаторната болка е болезнено и прокомпресия на дългата кост, оток.

 

Терапия: при счупванията на 5-та метатарзална кост се препоръчва носенето на гипс за 40 дни; при разместен фрагмент- метална остеосинтеза с винтче. Останалите кости се чупят по рядко  и по рядко се разместват, поради шиниращото въздействие от останалите кости.

 В ранните стадии  след разнасяне на хематома, репониране на отломъците; особенно вредно е отклонението в плантарна посока, в който случай може да се плучи значително затруднение на ходенето. При липса на дислокация - лека екстензия с копринен конец през върха на пръстта или с тел през съответната фаланга.

 Една много рядка фрактура е марш (стрес) фрактурата на  2 и 3 метатарзална кост, обикновено около шийките.(фракт. на Дойчлиндер)

Поради еднообразния микротравматизъм.

Наблюдава се:

-         Не много остър болков синдром

-         Лек отток

-         При направата на ренгенография първоначално не се вижда нищо. Едва след  2 седм. се вижда тънка фрактурна линия, с което диагнозата се потвътждава. Тази фрактура се лекува като всички останали.

 

 

ТЕМА №21

 

ТРАВМИ НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛБ

Дисторзии и луксации на шийните прешлени

 

Част от тези травми водят до тарйна инвализация.

Механизмът на получаване е при хиперфлексия, хиперекстензия, ротация и аксоинна компресия.

 

Травми на шийния отдел:

-         Фрактура на 1-и шиен прешлен- атласа, който се притиска между 2-и прешлен и окципиталната кост при аксионно натоварване. Чупят се masa lateralis. Има опасност от хлътване на мозъка. Лечението е с т.нар. халоджакет.

-         Фрактура на зъба на 2-и шиен прешлен. Механизъм на получаване: най-често при ротации. Трябва да се направи снимка с отворена уста. Поставя се яка за 3 месеца. При по- тежки случаи халоджакет и операт. лечение.

-         от 3 до 7-и прешлен най-често се получават клиновидни компресионни фрактури, чиито клинични картини може да бъдат задължително с болка, ограничена подвижност при увреда на коренчетата , различна неврологична симптоматика.

    Лечението е носене на яка при по леките случаи, директна черепна екстензия, халоджакет, метална фиксация. От огромно значение при рентгенологичната картина са формата на прешлените(квадратни); разминават ли се 1-2мм, разстоянието на междупрешленните тела, има ли клиновидна фoрма и др.

 

Фрактури в торакалния дял на ГС

По- рядко се срещат поради 3 причини:

-         прешленните тела са големи

-         имат широки и големи дискове

-         за тях се залавят ребра, които играят протектираща роля( защитна). Обикновенно са със слаба болезненост, лек гибус(гърбица); достатъчно е носенето на корсети 1-2 месеца или постелен режим. Тези фрактури са много характерни за възрастните хора с остеопороза.

 

Тема №22

ФRАКТУРИ НА ПРЕШЛЕНИТЕ-АМИЕЛИЧНИ,МИЕЛИЧНИ,СТАБИЛНИ И НЕСТАБИЛНИ.

 

Фрактури на лумбалния дял на ГС

Биват компресионни, клиновидни, взривни, амиелични( без засягане на гр. мозък), миелични( със засягане).

Изключително важно е преценката на една фрактура на ГС дали е стабилна или нестабилна. Установява се най-често с рентген в профил по класификаията на Вебер(1983). Той разглежда ГС в тази област като една триколонна с-ма :

-         предната колона се състои от от предният надлъжен лигамент; интервертебрален диск и половината от прешленното тяло;

-         средната колона- от другата половина на прешленното тяло, задният надлъжен лигамент и интервертебр.диск.

-         задната колона- от междупрешленните стави, израстъците и техните междусухожилни връзки.

Ако е увредена една от колоните фрактурата е стабилна и се лекува консервативно- изисква се покой, носене на корсети за 3-6 месеца.

При увреда на 2 колони се изисква оперативно лечение.

Обикновенно фрактурите в лумбалния отдел са клиновидни. Най-често в 1 – 2-и. Нарушена е горната покривна плочка.Развива се цикатриксиална тъкан, нарушава се статиката на междупрешленните стави. Те развиват от своя страна остеоартит и спонгилоартрозна болест.

 

 

 

 

 

ТЕМА № 23,24

 

Сътресение и контузия на мозъка, епидурален и субдурален хематом

 

Делят се на 3 групи:

-         мозъчно сътресение (comotzio cerebri) - временна загуба на съзнание, главоболие, изпотяване, гадене, учестен пулс. При моз. сътресение няма нарушение на мозъчната тъкан, а има само временно функц. разтройство, което преминава(за 3-4 седм.). Лечението е покой и обезболяващи.

-         Мозъчна контузия (contuzio cerebri) - винаги има нарушение на моз. тъкан в разл. степен, с разл. големина с оформени малки кръвоизливи. Най-често при директен удар. В по-леките случаи болният има временна загуба на съзнание, учестено дишане, силно главоболие, гадене, повръщане и др. Често имат ретроганна амнезия.

В по-тежките случаи се добавят и огнищна неврологична симптоматика т.е. разл. парализи, разтройство в говора, парези. Ако пулсът се качва 120-140, дишането става силно учестено над 40 пъти в мин. и температ. над 40. Те са лоши прогностични белези и затова операт. тенденции трябва да се извършват далеч по-рано. Тази увреда завършва почти винаги с последствия: травматична церебрастения ( световъртеж, главоболие), периодични припадъци, паркинсонова болест. Лечението е даване на дехидратираща терапия, намаляваща моз. оток.

 

-         Моз. компресия, (compresio cerebri) която се дели на:

-         епидурален хематом, кръвоизлив над дурата на мозъка. Обикн. при удар в слепоочната част и разкъсване на a.meningea;

-         субдурален хематом, разпол. между твърдата моз. обвивка и арахноидеата на мозъка;

-         интрацеребрален хематом - вътре в моз. обвивка.

След първоначалната травма може да има светъл период , при който пациента да няма оплаквания. След няколко часа, се появяват оплаквания като силно главоболие, гадене, повръщане, зеницата се разширява от страна на кръвоизлива, проява на неврологична симптоматика- съст. се влошава до смърт. Лечението е трепанация, за да изтече отока. Задължителен е рентгено-магнитен резонанс.

 

 

 

 

 

ТЕМА №25

 

ТРАВМИ НА ГРЪДНАТА КЛЕТКА

 

-         Contuzio torazis- директен удар; налице са болка, затруднено дишане. Препоръчват се обезболяващи, физиотерапия.

-         Фрактура на ребра- чупят се в средната аксиларна линия и по предната мамиларна линия.

 

Клиника: оток, кръвоизлив на мястото, силна болка, крепитации, затруднено дишане, кашляне, кихане, диспнея.

Диагнозата се поставя на рентген. Поради особенната форма на ребрата не винаги рентгеновите лъчи падат на мястото.

 

Терапия: обезболяващи, лепенки, новокаинови блокади на интеркосталните нерви.

 

 

-         гръден капак( счупване на ребра на 2 места)- изключително тежко съст., защото при вдишване капака хлътва, а при издишване изпъква. БД колабира. Лекува се със специални апаратчета за фиксация.

-         Хемоторакс( изливане на кръв в плевралната кухина). Най-често от вънка или от вътре от БД при разкъсване на кр. съд. Според колич. излята кръв се дели на малък, среден и голям хемоторакс. Вижда се добре на рентгенография. При чукане се чува приглушен тон. БД е колабирал, изместил е кр. съдове в др. посока и това води до тежки съречно-съдови и дихат. смущения. Лечението е изкл. тежко- пункция (източване). Ако източената кръв се съсири това означава, че кръвоизливът в плеврата продължава.

-         Пневмоторакс- навлизане на въздух в плевралната кора.

     Бива:

          а) закрит- въздуха може да навлезе отвън или отвътре; настъпва едем, оток и мястото се затваря. При чукаме се чува като на кутия. Лечението е с пункция и дренаж.

б) открит- плеврата комуникира с външната среда постоянно; БД колабира, налице е тежка дихат. недостатъчност. Лечението е превръщане на открития в закрит(зашиване).

в) клапен или вентилен пневмоторакс- води до тежка клинична картина (зашиване).

 

 

 

ТЕМА №26

 

ТРАВМИ НА СТАВИ, СУХОЖИЛИЯТА И МУСКУЛИ-механизъм, клиника и лечение

 

Биват открири и закрити.

  Откритите са при прорезни наранявания на флексорните сухожилия на ръката.

  Закритите най-често при дорзалната разтеглица, при роптура на ext indicis при зле зарастнала фрактура на радиуса.

 Веднага след срязването на сухож. проксим. му край се контрахира и трудно може да бъде върнато на нормалното място.

При възстановяването на сухожилията се изисква инструменти, обучен екип. При размачкана кожна рана се изчаква до заздравяване на раната и чак тогава се извършва сухожилен шев.

-         Сухожилна пластика- използва се където има дефект. Взема се присадък от m.palmaris longus. Самата биология на сухожилното срастване се характеризира с прорастване на кр.съдове от околните тъкани. Всичко това води до срастване с нарушена плъзгателна способност на сухожилията и води до контрактури на пръстите. Затова от изключително значение е перфектната репозиция.

 

Тема№ 27

 

Синдром на Фолкман при горен крайник

 

Едно от най-тежките усложнения в травматологията, което може да доведе до тотален дефицит на горния крайник. Най-често се среща при супракондилна фрактура при деца и възрастни ; лакътни, при супракондилна фр. на бедрената кост. Патогенетичния механизъм е в увредата на голям магистрален съд от фрактурираните карища, което води до прекъсване на колатералното кръвоснабдяване и така дистално от увредата нерви и сухожилия изпадат в исхемия с последваща некроза, която с течение на времето се заменя със съединителна тъкан, нямаща нищо общо със съответните мускули и нерви. Ръката остава трайно инвалидизирана. Ето защо болните трябва да се наблюдават 24h.

Клиника: започва с много силна болка, голям оток, пръстите побеляват, губят своята чувствителност и подвижност.

Лечението е незабавно премахване на гипсовата превръзка; ако микроциркулацията не се подобри се преминава към оперативна ревизия на засегнатия участък, а тя се състои в широко отваряне на всички фасции отгоре надолу.

 

 

Синдром на предно външно ложе на подбедрицата- представлява синдром  причинен при фрактура на подбедрицата с изливане на кръв, травма с кръвоизлив; имаме  хронична форма при спортисти с голямо натоварване  и оток на мускулите. Храктерна анатомична особеност на подбедрицата е че има пространства обградени с плътни съединителнотъканни фасции като калъфи . Това пространство  в синдрома на ложето е между фибулата и тибията, m.tibialis anterior, art.tibialis anterior, n. tibialis profundus. Излялата се кръв в този калъф повишава наляганетo, спира се микроциркулацията, муслулите, нервите изпадат в исхемия с последваща некроза. Крайникът е силно оточен , болезнен, нечувствителен. Не може да се осъществи дорзофлексия в ходилото. Изчезва пулса на art. тibialis pedis на ходилото. Повишава се тъканното налягане.

ПОВЕДЕНИЕ:

-         Премахване на гипсови имобилизации, повдигане на кр. на високо , поставяне на лед. Ако няма подобрение на пулса се прави широка фасциотомия отгоре до долу.

 

ТЕМА №28

ТРАВМАТИЗЪМ НА ПЕРИФЕРНИТЕ НЕРВИ: невропраксия, аксонотмезис, невротмезис- локализация, приниципи на възстановяване

Те са открити (от външен агент) и закрити (от притискане върху анатомичен израстък, стеснени канали, от фрагменти, зле зарастнали фрактури).

Според степента на увреда се делят на:

-         Невропраксия- не са прекъснати аксоните и техните обвивки, а има временна дисфункция на нерва (възстан.се 2-3 седм.).

-         Аксонотмезис- аксоните са прекъснати, но са запазени техните шманови обвивки, което означава че те могат да прорастнат и да се възстановят почти напълно за няколко месеца.

-         Невротмезис- тотално прекъсване на един нерв. При прекъсване на нерв винаги има последствия от моторно, сетивно, вегетативно естество. Нервите се възстановяват по хирургичен начин като най-често се прави епиневрален шев. Нервите прорастват 1мм на ден  при младите. Възстановяването е с месеци и никога пълно възстановяване. Възстановяването протича през 3 фази: безсимптомна;

         следва функционален стадий за 3-4 месеца – през този стадий се получава парестезии (изтръпвания)- важен е симптома на Тинел, който показва нивото на прорастване; функционална фаза- състоянието остава дефинитивно.

 

 

ОРТОПЕДИЯ

 

 

ТЕМА № 29

 

ОСНОВНИ МЕТОДИ НА ЛЕЧЕНИЕ В ОРТОПЕДИЯТА: неоперативни и хирургични остеотомии, остеопластики, артротомии, артропластики, васкуларизирани остеоприсадъци, сухожилни пластики и трепанации, микрохирургия и артроскопия

 

 

1.Остеотомии- предст. хирург. прекъсване на костта с цел извършване на корекции или коригиране на вродени и придобити заболявания на ОДА. По този начин се извършва разтоварване на съответната става с цел доброто й развитие и предпазване от артрозен процес. Напр. При варусни, валгусни колена в областта на ТБС.

 

По своя вид те биват:

-         напречна те позволяват корекция на ротацията;

-         клиновидна- изрязване на клин за корекции  на ъглови деформации (най-често около ТБС)

-         оовидна- корекия във всички равнини;

Всяка една остеотомоя завършва с метална остеосинтеза. Остетомиите се изв. в зони предварително подбрани, където костното срастване е по-сигурно и възможността за кореции по-големи. Това най-често са метафизите на дългите тръбести кости. Най-често се извършва в дисталната част на бедрото.

 

2.     Остеопластики-представл. присаждане на кост при костни дефекти, кисти, псевдоартрози и др.

Според произхода на костта отсеопластиките биват:

-         Автоприсадъци- означава че се присажда кост взета от едно място на един пациент на друго от същия. Мястото се нар. донор. Най-честите донорни места са от cristata  на тазовите кости, метафизата на тибията и radiusa.

 

Според вида си автоприсадъците биват:

 

                               =спонгиозни(изградени от спонгиозна кост)

                               =кортикални(само от кортикална кост)

По добрия вариант е спонгиозната кост, тъй като притежава големи остеоиндуктивни способности и при тях срастването настъпва директно.

Кортикалните присадъци имат слаба остеогенезна продукция и при тях  зарастването е много по бавно като се осъществява по пътя на т.нар. пълзящо заместване.

-         Алоприсадъци – това са присаждане на кост от друг човек на пациента. Този метод има редица недостатъци свързани с имунологията, пренасяне на инфекции, има случай на пренасяне на СПИН; от друга страна по този начин могат да се вземат големи количества кост, дори цели стави. Докато при автоприсадъците количеството на възможно взетия материал са малко.

Всички алоприсадъци предварително са обработени по специален начин. Костната инкорпорация е много по бавна, отколкото при автоприсадъците. Трябва да отбележим, че двата вида присадъка не могат да се употрбят при дефекти по-големи от 4-5 см.

-         Ксеноприсадъци- това са присадъци от друг животински вид.

-         Може да се употребят присадъци от инертни материали(корал).

 

-         Артротомии- представлява проникване в дадена става с цел диагностично уточняване или извършване на лечебни процедури. С въвеждането на артроскопията значението на артротомиите изключително намаля и рядко се употребяват особенно в доагностично отношение.

-         Артропластики- биват огромен брой, но  в съвременната ортопедия и травматология се използват само изкуствени стави направени от титан, хромникелмолибден, и други стомани, както и от полиетиленови части на съответната става.

Изкусвените стави са най-голям напредък в последните години, като по този начин нарастнаха възможностите на науката за лечение на редица заболявания. Всеки ден излизат по добри, по- съвременни изкуствени стави. Най-често се употребява тазобедрената става.. колянната, много по-рядко раменната, глезенна, китка, лакът и ставите на пръстите. Най-честите заболявания, при които се прилагат изкуствени стави:

-         Артрозна болест:

-         Травматични увреди;

-         Ревматоидни заболявания;

-         Костни тумори;

-         Заболявания от съдово естество като аваскуларни некрози;

Тъй като изкуствените стави имат свой срок на „годност” тези операции трябва да се препоръчват след 65 год. възраст. При ревматоидния полиартрит има изключение.

 

 

 

-         Аваскуларизирани автоприсадъци- това са костни присадъци, които запазват своето кръвоснабдяване при преместването на рецидиентното място. Биват 2 вида:

=педикулиран присадък на муск. краче;
=свободни васкуларизирани костни присадъци;

Предимството на този метод, е че може да се прилага при по-големи дефекти от 4-5 см и поради факта, че присадъците имат кръвоснабдяване костното срастване настъпва като при нормална фрактура.

-         Транспортна остеопластика;

-         Артроскопия- метод на лечение на редица заболявания и травми. Влиза се с оптична система в съответната става. Оглежда се на монитор и се предприема, ако има нужда хирургическа интервения. Най-често се използва при коляни патологии- премахване на менискуси , пластика на кръстни връзки и др.

-         На раменната става- където се извършва артроскопската й стабилизация, премахване на редица бурси и компресионни синдроми.

Артроскопията предизвика една голяма революция в съвременната ортопедия и травматология, защото това са миниинвазивни процедури, даващи видимост на цялата става, дори по-добре от открит разрез.

По-бързи операции, по-бързо възстановяване, по-безболезнени, по-кратък болничен престой, по-евтини.

 

ТЕМА № 30

 

ВРОДЕНИ АНОМАЛИИ НА ГОРНИЯ КРАЙНИК: висока разположена лопатка, полидактилия и синдактилии

 

Причините за тези аномалии могат да бъдат: наследствени ; влияние на външни агенти по време на бременността от 5-тата седмица до края на 3 месец (инфекциозни болести-рубиола, скарлатина, майки с ендокринни заболявания- диабет; приемане на лекарства).

 

1.     Виско разположение на лопатката (scapula alta) – има козметично значение. Нормално в ембрионалното разположение в около 5-тата седмица лопатката е разположена в областта между 3-я и 7-я шиен прешлен, след което се спуска надолу  и в края на 5-я месец заема нормално място между 3 и 7-я гръден прешлен. Това спускане може да бъде прекъснато на различно ниво по различни причини.

 

 

Клинична картина: хипопластична , свързана често с prozessus spinosus на гр. стълб; при по-тежки форми е извита. Обикновенно няма сериозни функционални смущения. Биват 4 групи: при първа и втора група този дефект не си личи, когато болният е облечен; при 3 група рамото е по- високо и си личи; а при 4 група лопатките са направо в областта на шията.

 

Лечение: оперативно между 3-4 год. възраст. Правят се 2 операции:

-         смъкване и пришиване към гръдния кош и гръбн. стълб;

-         премахване на супраспиналната част на скапулата;

 

 

2.     Полидактилия- среща се обикновенно на 3 до 8 деца от 10 000 раждания. При чернокожите се среща по-често. Има генетичен момент. Полидактилията представлява раждане на дете с повече  пръсти, които могат да бъдат с месет израстък до напълно нормално развит допълнителен пръст. Дължи се на свръхсегментация на първичната мезенхимна плочка.

Лечение: месестите се оперират по-често, когато допълнителния пръст е развит със собствени фаланги, нерви, артерии решението кой от пръстите да се отреже е сложно. Не винаги се избира допълнителния пръст, затова се изчаква възрастта между 3 и 4 год.

 

 

3.     Синдактилия- срастнали пръсти. Често срещано заболяване  2,3 случая на 1000. Обикн.срастват 2 и 3 пръст и 4  5-и пръст. Дължи се на прекъсване на надлъжния сегмент на първичната мезенхимна плочка. Биват 2 вида:

-         Мекотъканни- между 2-та пръста има широка кожна гънка;

-         Плътни- 2-та пръстта са слепени един до друг;

Мембранозните се оперират между 3-5 години., защото се изчаква развитието на пръстите.

Плътните се оперират по-рано, защото може да настапи изкривяване на съседните пръсти.

При синдактилията важът следните хирург. правила:

-         Винаги се оперира само от едната страна;междупръстната гънка трябва да бъде покрита с пълноценна кожа; правят се зигзагообразни разрези;

 

 

 

 

 

 

Тема№31

 

ВРОДЕНА ЛУКСАЦИЯ НА ТБС

 

Luxacio coxe congenital- вродена луксация на ТБС- среща се 4 пъти по-често при жени, отколкото при мъже, защото съществува т.нар. ставна халтавост, която е хормонално обусловена; често има наследственост. Това е много сероизно вродено заболяване. При вродените луксации на ТБС е смутено вкостяването на ставния свод; той за дълго време остава хрущялен и не може да представлява достатъчна опора за главичката на бедрената кост, когато детето се изправи  на крака и започне да се опитва да ходи тежестта на тялото от таза се предава върху главичката на бедрената кост. Трябва ясно да се разграничи от дисплазия на ТБС- неразвитие на елементи на ТБС. Ако едно новородено с дисплазия бива правилно лекувано има почти 98-100% излекуване. Когато главата на ставата е на върха на ацетабулума се нар. сублуксация; а извън ацетабулума- луксация.

 

Симптоми (преди прохождането):

-         Симптом на Марке-Ортоланий или симптом на щракане и прещракване;

-         Ограничена абд. на засегнатото краче;

-         Видимо скъсен крайник- външно ротиран;

-         Разлика в гънките;

 

Симптоми (след прохождане):

-         По-късно прохождане;

-         Имат клатущкаща се походка;

-         При 40% от децата заболяването е двустранно. При тях тази клатущаща походка  не личи, защото е двустранно. Децата се оплакват от лесна уморяемост и по-малка физическа активност спрямо връстниците;;

-         Има болков синдром:

 

Диагноза: става доста трудно, особенно преди прохождане на детето, тъй като главичката на бедрената кост не е, или малко е променила положението си по отношение на ацетабулума и поради това клиничните симптоми липсват. Задължително е на всички новородени да се прави ултразвуков скрининг; след 3-я месец може да се направи рентгенография, на която се отчита има ли ядро на бедрената глава; развит ли е ацетабулума, има ли стръмен свод, главата дали е разположена в ацетабулума.

 

 

 

 

Лечение: бива свръхранно (след падане на пъпната връв). При поставена диагноза се поставят абдукционни гащета, които държат 2-те ТБС- ви в единсвена позиция, водеща  до правилно развитие на ТБС-и( като жабче). Водят до 100% оздравяване. Груба грешка в редица райони на Б-я е когато децата се повиват. Това води до дисплазии и луксации за цял живот; ранно лечение от 3-6 мес. се поставят специални приспособления като възглавница на фрейка, стремена на Павлик; късно лечение след 6 месеца до година  се поставят специални апарати (апарата на Ханаусек). След тази възраст, ако няма резултати се преминава към опертаивно лечение.

-         Кръвна репозиция- отваря се ставата, намества се, зашива се, имобилизация за 2 месеца. Правят се остеотомии на таза и бедрото.

 

 

Тема№32

 

      ЕКВИНОВАРУСНО И ПЛАНОВАЛГУСНО ХОДИЛО

 

Криви крачета (най-често срещаният вроден деформалитет). Те се дължат на мускул. дисбаланс. 75% от всички криви крачета са еквиноварусните ходила.

Песеквиноварус- характеризира се с 3 основни елемента:

-         Еквинус:

-         Аддукция на задният ходилен отдел;

-         Супинация на ходилото като цяло;

Променени са всички кости, сухожилия, елементи около глезена. Променени са и вътрешността на ходилото-m. tibialis posterior е силно скъсен.

От външната страна на глезена фибуларните мускули са удължени, тънки, неефективни. Основните промени са в костния скелет, където ладиевидната кост се тегли медиално.

Диагнозта се поставя на рентген. Делят се на 3 групи:

-         Първата- около 20 %; деформацията не е силно изразена;

-         Втора

-         Третата е невъзможна корекция (първично зародишен крив крак). С израстването децата премятат краката си, кожата е груба, появяват се мазоли, силни болки, винаги ахилесовото сухижилие е много  скъсено и се залавя по медиално.

Лечение:  веднага след падане на пъпната връв започва се мануален рендесман  и получените резултати се задържат със специални адхезивни превръзки (модерен е методът на Консети). При по-големи деца се преминава кам оперативно лечение.

Коригира се първо аддукцията и супинация и чак след това се прави корекция на еквинуса.

4.     Песплановалгус (плоскостъпие)- вроден дефрмилитет, при който имаме:

-         абдукция;

-         пронация на ходилото;

-         спадане на надлъжния свод на ходилото; промяна на всички фасции, мускули, сухожилия, връзки, кожа на ходилото.

-         Фибуларните мускули са силно скъсени, напрегнати и могат да бъдат пред външния малеол. От друга страна двата най-мощни супинатора на ходилото: m.tibialis posterior et anterior са силно халтави, неразвити. При това положението  навикуларе се луксира навън в абдукция;

Диагнозата се поставя клинично, правят се рентгенографии, плантографии.

Делят се на 3 групи:

-         първа- т.нар. физиологично плоско ходило- не се препоръчва носенето на стелки;

-         втора гр.- лека степен; извършват се частични корекции мануално;

-         трета- най-тежките- правят се гипсови превръзки или се прибягва до оперативно лечение;

 

Тема№33

 

АНОМАЛИИ НА РАЗВИТИЕТО – АХОНДРОПЛАЗИЯ, НЕСЪВЪРШЕННО КОСТООБРАЗУВАНЕ И АДОЛЕСЦЕНТНА ЕПИФИЗИОЛИЗА

 

1.     Ахондроплазиясравнит. рядко заболяване и се предава при наследствени или генни мутации. В основата на заболяването лежи нарушение в ехондралната осификация на дългите тръбести кости като част от последните са скъсени и задебелени в метафизите.Периосталната и ендосталната осфикация е нормална. Плоските кости се развиват нормално. Известни са 2 форми:

-         при първата децата се раждат в тежко общо състояние и рядко преживяват до 2- год.

-         При втората форма децата се раждат нормално и едва предучилищната възраст изостават в растежа си. Харктерно е значително скъсяване на дългите тръбести кости- раменна, бедрена кост, подбедрица. Ръцете достигат до големия трохантер; пръстите са широки и разперени; най-ниския описан ръст е 98см; налице са варусни деформации на долните крайници; черепът е с изпъкнали фронтални кости; има характерно изпъкване на носа. Интeликта е запазен, но налице са характопатии. Лечение няма освен някои коригиращи операции за изправяне на крайниците.  

 

 

2. Несъвършено костообразуване (osteogenesis imperfecta)-        заболяване с повишена чупливост на костите. Предава се предимно по         налесдство. Ехондралната осфикация е нормална. Периосталната и ендосталната осфикация е силно нарушена, което води до многo тънки стени , които лесно се чупят. Такава кост се режи лесно с нож.

 

Клинична картина: има 2 форми:

-         вродена- децата се раждат с изкривени крайници в резултат на множеството фрактури още в утробния живот. Тези деца не преживяват и умират.

-         Адолесцентна- проявява се във възраст между 2-12 год. Заболяването се характеризира с: множество счупвания на костите  при незначителни травми. По отношение на счупванията: зарастват в нормални срокове, но често и в неправилна позиция, поради което се ноблюдават различн придобити деформации на крайниците; счупванията зависят с края на костната матурация т.е. към 18 г. възраст (по-често при момичета); сини склери- прогресивно оглушаване(малко в по- късната възраст). Няма етиологично лечение. Извършва се профилактична операция с цел изправяне на деформациите и предпазване от нови счупвания.

 

1.        Адолесцентна епифизиолиза- 4 пъти по-често при момчета. Това е заболяване, при което имаме отлепване на епифизната плочка на бедрената глава. Това заболяване има хормонални причини от 2 типа:

-         първи тип- адипозогенитален вариант с недостатъчност на полови хормони; децата са много пълни около кръста и ТБС.

-         втори тип- при хиперфункция на хипофизата, продуцираща растежен хормон; момчетата са много слаби и високи.

 

И при двата случая тази диспорпорционалност води до отслабване  на епифизната плочка, при което главата отива във варус и назад, а бедрената шийка нагоре. Заболяването се доказва на рентгенография задължително в 2 проекции- фас и профил. Гледат се т.нар линии на Клайн, а именно линиите прекарани успоредно на бедрената шийка- винаги секат част от бедрената глава. Заболяването започва в 10-12 год. възр. с умерени болки в ТБС; уморяемост, ограничение на вътр. рот. в ТБС; лека по лека кракът остава във външно ротаторна контрактура; скъсяване на крайника; заболява се от прогресия и ако не се лекува води до развитие на артрозна болест.

 

 

Самото заболяване има 2 варианта:

   - остро отлепване на епифизата- пац. се поставя на операц. маса. Извършва се безкръвна репозиция.

   - при хроничните форми се прави затегляне на бедрената шийка с канюлирани винтове с цел спиране на по-нататъшното плъзгане на епифизата. При нелекувани случай се изв. коригиращи остеотомии в 3 равнини.

 

ТЕМА № 34

 

СКОЛИОЗА, ТОРТИКОЛИС

 

 1. Най-голям проблем в ортопедията и травматологията - 3-33% от населението, защото няма ясна граница между т.нар. неправилна осанка и истинска сколиоза. Счита се, че до 5 градуса е в границата на нормалното. Най- добре това изкривяване изчезва в легнало положение и с коригиращи манипулации.

   Сколиозата представлява изкривяване във фронталната равнина с торзия на прешлените, което води до поява на ребрена гърбица и по своя вид биват:

-         вродени;

-         придобити ( предимно неврогенни- полиомиелита);

-         рахитична;

-         статична;

-         неврогенна;

-         ръбцова;

-         истинска(идиопотична- неясна етиология);

 

Вродената сколиоза може да се дължи на смущение в развитието на прешлените или на вродени пороци в съседните скелетни части: клиновидни прешлени, гръбначни цепнатини на сакралната кост, срастнали помежду си и изкривени ребра, дефекти на таза, вродено високо рзположение на лопатката и пр.

           Рахитичната сколиоза се дължи на прекомерна податливост на прешлените. Изкривяването на гръбнака у рахитични деца се улеснява от ранното им прохождане  или от лошото, нефизиологично положение, в което биват носени на ръце продължително време.

          Статичната сколиоза се проявява и развива компенсаторно, като последица от скъсяването на единия крак, било вследствие на вродена аномалия или на придобити заболявания.

          Неврогенната сколиоза се получава както след спастични така и след вяли мускулни парализи; най-важната причина за този вид сколиоза си остава полиомиелитът.

           Ръбцова сколиоза се наблюдава след тежки изгаряния или цикатриксиални хлътвания на едната торакална половина, напр. след емпием на плеврата.

          При ишиас и при други невралгии, при възпалителни процеси на гръбнака се наблюдават странични изкривявания, за да се намали болката, поради което те се нар.  рефлекторни сколиози.

Сколиозите могат да бъдат с една или две кривини. Най-често  с една кривина в торакалния сегмент.

Сколиозите нарастват най-често между 10-12 год.възраст- по-често при момичета.

Според степента на изкривяване:

-         от 5-15градуса- прилагат се упр.

-         15-30- корсети;

-         30-45- оперативно лечение;

          Невралгиите и артротичните оплаквания у възрастните се лекуват симптоматично. В тежките случай се носят корсети от гипс за поддържане на гръбнака в продължение на много години  или за цял живот. Упоритите междуребрени невралгии се лекуват в краен случай с резекция на съответния нерв. При по-големите изкривявания, когато ребрените дъги достигат и болезнено дразнят крилата на илиачната кост са налага резекцирането на последните ребра.

 

2.    Тортиколис (крива шия)- наблюдава се един път на 2 хил. раждания.

Бива следните видове:

-         неврогенни- поради парализа на m.sternocleidomastoidus и  n.axesorius;

-         десмогенни;

-         истински- при увреда на m.sternocleidomastoideus по време на раждане. Получава се кръвоизлив в мускула, който в последствие фиброзира, цикатризира, скъсява мускула; главата се навежда странично и се обръща в другата посока.

Ако не се лекува с течение на времето настъпва асиметричност на лицето.

     Диагнозата е ясна още при раждането.

Лечението се състои от рязане на залавните места на m. sternocleidomstoideus.

 

 

ТЕМА №35

 

ДЕТСКА ЦЕРЕБРАЛНА ПАРАЛИЗА

 

Става дума за увреда на двигат. неврони в централната мозъчна кора поради перинатални проблеми, а именно някои вродени аномалии ( 1,2% от населението)- трудно раждане, увиване на пъпна връв водещо до мозъчна исхемия. 1/3 от всички тези деца са недоносени. След раждането причините магат да са травми, енцефалит и др.

 

Патоанатомия: при 50-60% от случайте има увреда на двигателни неврони от мозъчната кора, поради което изпада т.нар. задържаща ф-я на  централната мозъчна кора и мускулите изпадат в хипертонус.

  При втория вариант се увреждат субкортикалните ганглии на мозъка, което води до произволни неконтрилируеми движения на мускулите.

 

Клиника: обикновенно децата се раждат здрави, но правят впечатления някои забавени рефлекси, спазъм на аддукторите на бедрата; децата са по-малко подвижни и игриви.

 При всички форми около 50-60% от случайте интелекта е запазен.

 

  Налице са следните форми:

-         Спастична форма- наличие на хипертонус, спастичност на мускулите; налице е феномена на опъване или „джобното ножче”. С течение на времето се развиват различни контрактури- флексионна на колянна става, аддукторна на ТБС, еквинизъм на ходилата, вътрешно ротаторна на ръката, флексия в лакътя и др.

-         Ригидна форма- при тях има хипертонус и в двете посоки. Тези пациенти обикновенно са сковани на легло.

-         Артетоидна- когато мускулите произвеждат неконтрилируеми движения.

-         Атаксична - болните губят равновесие.

-         Смесена;

Като степен на увреда са лека, средна, тежка. Най-голям интерес представлява спастичната форма.

 

Лечението е комплексно. От оперативна гледна точка се правят операции, които да коригират и премахнат контрактурите като се прави десинервация, тендотомии (прерязване на сухожилия), мускулни транспозиции.

 

 

 

Тема №36

 

ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ОДА ПОРАДИ НАРУШЕНА ИНЕРВАЦИЯ- РОДОВА ПАРАЛИЗА, СПИНАЛНА МУСКУЛНА АТРОФИЯ И ПРОГРЕСИВНА МУСКУЛНА ДИСТРОФИЯ

 

 

1.Родова парализа- един път на 2 хил. случая. Има увреда на шийните прешлени С5-С6 по време на раждането, когато се затегля главата, опъва се шийният сплит, което води както до временно така и до частично разкъсване на аксоните. Според степента на увреда е и клиничната картина. Детето се ражда с безжизнен крайник, отпуснато е тялото, едиматозен (оточен) крайник, сетивността и чувствителността е запазена. С течение на времето се оформят контрактури. Увредата е във външните ротатори на раменната става, която изпада във вътрешна ротаторна контрактура. Поради това, че е засегната предната част на m.deltoideus са ограничени абдукторите на  раменната става; много често крайникът е скъсен и по-тънък от другия. Характерен е симптомът на Тромпет.

С течение на времето част от симптомите отзвучават до степен на оправяне, но при други остават контрактури.

Възрастта между 20-24г. подлежат на оперативно лечение, като 2-те най-популярни операция е превръщането на външната ротация във вътрешна или се прави делатационна остеотомия.

 

2. Спинална мускулна атрофия- дължи се на засягане на  двигателните клетки в предните рога на гр. мозък, което води до обездвижвания, прогресиращи атонии.

Клинична картина: започва се със слабост на мускулите; уморяемост, затруднено придвижване. Характерно е грифоподобното изкривяване на пръстите на краката. Няма лечение.

 

3.  Прогресивна мускулна дистрофия- рядко срещано с лоша прогноза, при което мускулната тькан  се превръща във фиброзна и мастна такава. Обхваща предимно раменния пояс, около таза и долните крайници. Заболяването се открива 4-5 год. възраст и отново са налице слаби болки, лесна уморяемост; постепенно децата изпитват болка при ходене и ставане от стол.

Интересно, е че в началото мускулите изглеждат по-груби, по-масивни като една хипертрофия, но това всъщност е мастна тъкан. С течение на времето децата се приковават на легло. Няма лечение.

 

 

Тема №37

 

АСЕПТИЧНИ НЕКРОЗИ: м. Шоерман-Мау, ос лунатум, на бедрената глава, м. Кьонинг

 

Асептичните некрози се дължат на  недостатъчно кръвоорусяване на ставните крайща, поради еднокротни травми и др. Всички заболявания от тази група протичат в последователна стадийност като обща трайност  е между 4 год.

 

Болестта на Шоерман-Мау (гръбначна кифоза)- засяга предимно момчета между 13-15 год. с прогресивно изгърбване в торакалния сегмент бавно и постепенно. Настъпва некроза на субхондралната пластинка; прешлените придобиват клиновидна форма. Част от диска пролабира  в прешленното тяло. Засяга между 2-4 прешлена. За поставяне на диагнозата е важна рентгенография, на която се виждат:

-         неравна субхондрална пластинка;

-         клиновидна форма на прешлените;

-         осифицирани ядра;

     Клинична картина: болните са високи, има лека болезненост, прогресивна проява на гърбица в различна степен.

Няма етиологично лечение. Прилагат се всякакви общоукрепващи процедури, носене на корсети, спане на твърдо. При огромни изкривявания се правят оперативни интервенции.

        Аваскуларна некроза на ос лунатум на китката: като първопричини се смятат хроничен микротравматизъм. Заболяването започва бавно с болки в киткака, ограничение на движенията. С течение на времето води до инвалидизация: болки, подувания в китката. Заболяването се демофицира на рентген.

   Протича през 4 стадия:

-         хомогенно засенчване- прави се имобилизация за 2-3 месеца;

-         петнисто засенчване; структурата е променена, извършва се реваскуларизиращи операции;

-         колабс (микрофрактури)- препоръчва се изкусвен ос лунатум;

-         тежка артроза на гривнената става- обездвижване на китката;

    Аваскуларна некроза на бедрената глава: често срещано между 30-45 год. възраст., предимно при мъже. 60-70% двустранно води до тежва десинтеграция на ТБС и коксартроза.

Като причини се сочат тромбоцитна агрегация на хранещите съдове на бедрената глава; хроничен микротравматизъм, остра травма. Засяга се предимно горно външния квадрант на бедрената глава.Започва с болка, накуцвания- флексионии и аддукционни, скъсяване на крайника и в края на крайщата тежка коксартроза.

Диагнозата се поставя на рентген, ядрено магнитен резонанс, скенер.

Изключително важно  е ранната и точна диагноза, защото навременното лечение води до 80% излекуване.

Заболяването протича през 4 стадия:

-         хомогенно засенчване на горно външния квадрант на главата на ТБС;

-         склеротична ивица ограничава засенчването.

В тези два стадия се прави една единствена операция- кордекомпрешън- прави се един тунел 7-8мм, за да се попадне в огнището и със специални инструменти се изчиства , намалява се налягането. Има също костен присадък (гел), който се вкарва.

Възставоняване на 90%.

    При развитие на микрофрактури и сплескване на бедрената глава се извършва доказано добра операция, при коята се прави тунел, взема се фибула и се вкарва.

       Моргус Кьонинг: съдова некроза на ст. повърхности с големина до 2 см със съдова генеза (най-често на кол. става и то предимно медиален бедрен кондил). В младежка възраст започва с болезненост при ходене, периодични ст. изливи или хидропс. В началото на рентгена се вижда: 

-         костно просветляване;

-         склеротична зона;

За тези два стадия най-добре е да се извършва блокиране на тази склеротична зона.

-         изпадане като свободно хрущялно тяло в ставата. Това е всъщност ставната мишка.

Лечението е неприятно, несигурно. Не може да се даде точна дефиниция. Нелекуването води до тежка колянна нестабилност и развиване на гонартроза.

 

Тема № 38

 

АСЕПТИЧНИ НЕКРОЗИ: на ладиевидната кост, главичките на метатарзалните кости, м.Осгут –Шлатер

 

Аваскуларна некроза на ладиевидната кост на ходилото- при деца от 2-4 год. Започва с болки, накуцване и оток. В този етап на снимката се вижда, че ладиевидната кост е сплескана и с  неравна ст-ра. Крачето се обездвижва за няколко месеца и обикновенно формата и подвижността се възстановяват.

 

 

Аваскуларна некроза на главите на метатарзалните кости- по-често при жените, вероятно се дължи на носенето на токчета. Отново стадийност на заболяването. Започва се с болка,  последващ оток  и в напреднал стадий деформация.

Лечението е в по-ранните стадии - премахване на всички остеофити, почистване на ставата, а в по-напредналите се прави резекция (премахване).

 

 

Морбус Осгут- Шлатер: засяга предимно момчета между 13-15г. Смята се, че тази некроза се дължи на хроничното теглене на капачката на апофизата на tuberositas tibie. По начало тази апофиза сраства до 18 год. възраст с тибията.

Клиниката се води от болков синдром и подуване на туберозитас тибие, което остава за цял живот. На снимката се виждат неравни ядра. Лечението- спиране на спорта, обезболяващи, физиотерапия.

 

Тема № 39

 

Остро гнойно възпаление на кости и стави: артрит и хематогенен остеоартрит

 

1.Гноен артрит- гнойно възпаление на ставите от бактериален причинител- най-често се засяга колянната става.

Пътища на проникване на причинителя:

-         пункция;

-         от възпалителен процес в съседство;

-         по хематогенен път;

В съответната става се излива ексудат, който според вида си бива:

- серозен- нар. се синовиид;

- серо-фибринозен;

- гноен- нар. се емпием;

Веднъж попаднала гнойта в ставата разяжда ставата и  връзките, което води до тежка деструкция на съответната става с трайна инвалидизация.

 

Клинична картина: владее се от тежък интоксикационен синдром.

 

Параклиника: висока температура, на рентгена в началото не се вижда нищо; след 15-я ден се виждат литични огнища, раздут периост; дефомации, различни дефекти;

Локалния статус е свързан с оточност, зачервяване, при палпация се усеща флуптуация.

 

Поведение: ставата се имобилизира.

Най в началото се прави пункция, изважда се съдържимото и се изпраща на микробиологично изследване. Доказва се съдържимото и се започва антибиотично лечение. В по-тежките случай редон-дренаж (постоянен). В най-тежките случай ставата се отваря, почиства се отвсякъде; затваря се и се прави редон-дренаж.

 

2. Хематогенен остеомиелит- възпаление на костите. Това е заболяване на детска и юношеска възраст. Много рядко при възрастни. 90% причинител е стафиликокус ауреус. Останалите 10% причинители са: стрептококи, гонококи (трипера). Като източници на инфекция са фуронкули, пневмонии,; обикновено заболяват когато има намалени защитни сили- прекарани инфекциозни заболявания, травми.

Патогенеза: бактериите попадат в костите през a. nutricie на костите и периосталните съдове. Обикновено се насочват към метафизите на дългите тръбести кости. Там образуват разпад, гнойна секреция, която обвива периоста, излиза навън или навътре; друга част се отлепва. Част от костта се делитализира и остава като свободен фрагмент, който се нар.секфестър. Обикновенно епифизите не позволяват преминаването на гнойта в съответнтите стави с едно единствено изключение- ТБС-и на новородените и децата, защото капсулата покрива част от метафизата. От друга страна се нарушават самите метафизи, което води до различни деформации при израстването на детето. Остомиелита е заболяване за цял живот и има 2 форми: остра и хронична.

Острата започва с общо неразположение на пациента, повишаване на температурата- до 40 градуса, гадене, повръщане.

Локалният статус започва с болка, оток, зачервяване, подуване. Тези оплаквания се засилват докато гнойта не избие навън.

Хроничната форма се характеризира с продължителна гноетечение от фистулата.

Параклиника: висока температура, на рентгена не се вижда нищо, след 15-я ден- летични огнища, раздут периост; деформации, различни секфестри.

Лечение: при острата форма- незабавна антибиотична терапия във високи дози, крайникът трябвя дя се имобилизира, дават се стимулиращи организма лекарсва- витамини, имуностимулатори. При оформен абсцес се пристъпва към оперативно лечение като  костта се пробива, за да може да излезе гнойта; поставя се редондренаж; прави се микробиологично изследване, за да се поставят целеви антибиотици.

При хроничната форма се достига до огнището, почиства се всички секфестри и възпаления като дефектите се запълват с костен присадък или мускулно ламбо.

 

 

Тема № 40

 

Абцес на Броди, склерозиращ остеомиелит на Гаре

 

 

   1.Абцес на Броди- предсавлява хронично възпаление на костите,                           обикновенно в метафизите на дългите тръбести кости с бедна клиника- а именно с болки и подуване, рядко има повишена температура, разтрисания и т.н.

Диагнозата се поставя на рентгенография, където се вижда летично огнище като костна киста.

Причинителя не е много ясен.

Това заболяване се лекува оперативно, като се достига до огнището, изкюретира се, изпълва се дефекта със свободни костни присадъци- всичко с антибиотична защита.

 

2. Склерозиращ остеомиелит на Гаре- това е форма на хроничен остеомиелит, при който има силно задебеление на кортикалиса на дългите тръбести кости със стеснение на медуларния канал. Не  е ясен причинителя на тази форма, дори се спори дали е хроничен остеомиелит.

Клиника: тъпа болка (може да бъде и остра), която се усилва нощно време.

Параклиниката може да бъде  нормална.

На рентгена се виждат хиперсклеротични крайща на костта.

Диагнозата се постаня много трудно както и лечението.

Обикновенно заболяването продължава 8-10 години, след което настъпва обратен регрес (подобрява се).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тема № 41

 

Дегенеративни ставни заболявания: деформираща артроза на ТБС

 

Дегенеративните ставни заболявания засягат всички стави и най-честата причина е механичното несъответствие, от неправилното натоварване на ставите и издръжливостта на хиелинния хрущял (най-често ставите на гръбначния стълб).

 

Коксартроза- 1% от възрастното население; 50-60% при жените на възраст от 50 нагоре.

Причини на развитие:

-         вродени аномалии на ОДА- вродена луксация на ТБС, ставна дисплазия, протрузия на ацетабулума;

-         други вродени аномалии на ТБС- коксавара, коксавалга;

-         заболявания със съдов характер на ТБС-морбус пертес при децата, асептични некрози на ТБС;

-         възпалителни заболявания- ревматоиден артрит;

-         травма- тя е в 2 насоки- при фрактури и луксации на ТБС;

Всички те представляват около 70-80% , останалите 20-30% не може да се определи причината за коксартроза. Тогава се говори за идиоапатична коксартроза (с неясен произход).

Патологоанатомия: процесът започва в горно външния квадрант на бедрената глава и ацетабулума. Забелязват се 2 зони:

- първата- пренатоварена зона. В тази зона с течение на времето  хиалинния хрущял изчезва, отдолу остава субкортикалната пластинка на бедрената глава. С течение на времето се получават микрофрактури, главата се сплесква, ставната междина изчезва и около бедрената глава и срещу нея около ацетабулума се появяват кисти. До нея се развива необременената зона- развиват се много остеофити.

    

Клиника: заболяването протича бавно и постепенно с години. Има редки форми, които протичат от 1-3 год. Първия признак е болката- тя е отпред , пропагира по медиалната повърхност на бедрото до колянната става; това се дължи на дразненето на n.obturatorius и n. femoralis. Понякога е зад големия трохантер. Болката е само при ходене.

- контрактури в ТБС- външно ротаторни и флексионни; скъсяване на крайника; нарушаване на походката; никога не настъпва анкилоза. Диагнозата се поставя на рентген, параклиниката е нормална.

Коксартрозата се лекува оперативно.

Първо се правят профилактични операции, които предпазват развитието на коксартрозата; остеотомиите на ТБС са медиализираща, вагилизираща, варулизираща;

Изкуствените стави се прилагат най-често от 60-65 год. възраст, но има изключение: ревматоидния артрит- приковава на легло в по-ранна възраст. Изкуствените стави се делят на 2 големи групи:

-         със залепване с костен цимент;

-         механични, които прорастват към ацетабулума и бедрената кост. Тяхната повърхност е обработена с микрошупли, така че позволява срастването на импланта с костта.

 

 

Тема № 42

 

Дегенеративни ставни заболявания: на колянната става

 

Гонартроза- артроза на колянната става. Над 70 год. възраст всички имат гонортроза. Това е износване на ставния хрущял, тя е тогава когато има оплаквания.

Причини:

-         статични деформитети на колянните стави- genu varum – О- образни;genu valgum- Y- образни;

-         различини заболявания от съдово естество;

-         при различни травматични увреди на колянната става, ставна нестабилност с увреди на връзките.

Най-честата причина за гонартроза е опериране на колянната става от скъсан мениск.

-         Наблюдава се при пълни хора;

-         Ендокринни заболявания;

 

Клиника:  затрудненост при качване и слизане по стълби, болка при натоварване във вътрешния отдел на КС.Тя се деформира, губи нормалния си вид. При движение се чува хрус. Започват контрактури и ограничение на движенията, има дефицит на екстензията. На рентгена се вижда стеснение на ставната междина, множество остеофити, свободни хрущялни телца- мишки. Параклиниката е в норма. Най-често при гонартроза са възпалени връзките около КС.

 

Оперативно лечение:

-               Правят се коригиращи остеотомии;  (40год)

-         Почистване на КС- най-добре с артроскоп;

-         Частична колянна протеза;(50год ) а над 50 пълна протеза

Коленните протези са по-добре поносими от тазобедрените.

 

 

 

ТЕМА: 43

 

Ревматоидни ставни заболявания

 

Ревматоиден полиартрит

 

Хронично абактериално възпаление, засягащо множество стави и води до трайна инвалидизация. Засяга 3% от жените и 1 % от мъжете. Среща се предимно в северните страни където климата е по – влажен и по – студен.

      

       Етиология и патогенеза – има различни етиологии като по – старата  е, че първопричина е инфекция спрямо бета хемолитичния стрептокок или други хронични инфекцииграноломи на зъби. Днес най – достоверната теория е, че това е автоимунно заболяване, при което се изработват антитела спрямо собствените протеини и на първо място гамаглобулините. Този комплекс се развива като граноломатозна тъкан в/у синовията на съответната става. С течение на времето тази тъкан се разраства, разрушават се капсулите, лигаментите на ставата, хрущяла и настъпва трайна деформация, скованост и хлатавост на ставата.

    Кл. Картина – заболяването започва в 15 – 30 год. възраст, но може и по – късно. Първи оплаквания са: подуване, сутрешно втърдяване, най – често на малките стави на пръстите и ходилата. Постепенно се въвличат и другите по – големи стави: ТБС, КС, ЛС и гръбначния стълб. В изострен стадии може да има субфибрилитет, изпотяване, отпадналост, бързо настъпва атрофия на мускулите, кожата е гладка – лесно къслива. В около 20% се образуват ревматоидни възли, разположени в лак. става. Те представляват граноломите. С времето изтъняват съхожилията, късливи са и са налице патологични фрактури на екстензорите (предимно). Заболяването засяга сърцето, бъбреците, протича в стадии на влошаване и подобряване (ремисия) Настъпват трайни деформации и анкилоза характерна за заболяването:

-         улнарна дивиация

-         контрактура тип лебедова шия

-         флексионна фрактура в КС

-         флексионно – адукторна фрактура на ТБС

Рентген – важен за диагнозата, в началния стадии се виждат остеопоротични промени, в последствие кортикалиса силно изстънява, стеснение на ставните междини, неравности на ставния хрущял до анкилози.

Пара Кл – РУЕ силно ускорено  - аглутинационни тестове 60 – 80% положителни- Валер – Роуе; Це реактивни протеини.

Диагноза: 1.сутрешна скованост, 2. оточност, 3. обхваща много стави, 4. Ренгенография, 5. Параклиника, 6. деформация;

Ако 5 от тези показатели са положителни диагнозата е почти сигурна, ако са 3 – 4 диагнозата е вероятна

Лечение: комплексно – КТ, ортопеди, хирурзи и др.1 е медикаментозно – нестериоидни  противовъзпалителни препарати, кортикостероидни. В много случай се използват златни препарати. В този период КТ е  от голямо значение за предодвратяването на контрактури и спирането на активния процес  - оточни средства.

Операт. Л-е – неразделна част. 1. Най – често се прилага в началния стадии премахване на синовията (синовектомия – с открит разрез чрез артроскоп на КС, пръстите и китката), химична соновектомия – вкарване на лекарство унищожаващо синовията (осмиева киселина) 2. остеотомия с цел корекции на постигната деформация, мускулна транспозиция. 3. в крайния стадии – ендопротезиране на съответната става.

 

 

Анкилозиращ сподилоартрит (болест на Бехтерев)

 

Хронично токсико – инфекциозно заболяване с неясна етиология. Развива се на 15 – 30 год. възраст и води до скованост на гръбначния стълб и прогресивна кифоза на същия. Може би се дължи на особенната реактивност на интервертебралните връзки на ГС, спрямо хроничната инфекция. По – често засяга мъже. Започва бавно и постепенно с ниска кръстна болка. С течение на времето физиологичната лордоза  в ломбалния и шийния сегмент се изпправят, ГС става в кифозно положение, втвърдяване, рязко ограничена биомеханика с описваща радикулярна болка, както и около гръдния кош наподобяващ  много  на интеркостална невралгия. Торакса рядко  се увеличава .

ПК – повишено РУЕ.

Ренгенографията има голямо значение за диагнозата.

 В началния стадии се наблюдава остеопороза на прешлените.  След това лонгитодиналната връзка  на ГС калцира и в по – напреднали стадии се виждат 3 ленти  - от профил и фас. По средата – вкалцяване на лигаменти интраспиналия, а отстрани връзките на малките стави на ГС.След това остеофити от горното тяло към долното– прилича на бамбукова пръчка, но първия признак може да е в сакроилиачнати стави, които се разрушават постепенно до семианкилоза. Уврежда се и ТБС (коксартроза)

Лечение: нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероидни препарати, златни препарати, ФТ, рентгенотерапия, КТ процедури.

 

 

Bu web sitesi ücretsiz olarak Bedava-Sitem.com ile oluşturulmuştur. Siz de kendi web sitenizi kurmak ister misiniz?
Ücretsiz kaydol